Inschrijven als nieuwe patiënt / Register as a new patient

Momenteel neemt alleen tandarts S. Arab nog nieuwe patiënten aan.

Om u in te schrijven kunt u bellen naar het telefoon nummer (040-2573829) of de volgende gegevens
mailen naar ( s.arab@tpkastelenplein.nl ), zodra wij de gegevens van u hebben ontvangen, ontvangt u van ons een bevestiging.

Voornaam/achternaam:
Geboortedatum:
(Man/Vrouw):
Postcode:
Straatnaam/huisnummer:
Mailadres en telefoonnummer:

Wij heten u van harte welkom bij ons in de praktijk!

________________________________________________________________________________________________________

Currently, only dentist S. Arab is taking on new patients.

To register, please call us at this number (040-2573829) or email us the following
information to ( s.arab@tpkastelenplein.nl ) and we will confirm your registration when complete.

First/Last name:
Date of birth:
(Male/Female):
Zip code:
Street /Number:
E-mail adres and Mobile number:

We warmly welcome you to our practice!